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纳税人名称
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纳税人识别号
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法定代表人（负责人、业主）
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证件名称及号码
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联系电话
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财务负责人
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证件名称及号码
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联系电话
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办税人员
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证件名称及号码
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联系电话
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生产经营地址
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核算地址
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纳税人类别：企业、企业性单位□ 非企业性单位□ 个体工商户□ 其他□
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纳税人主业：工业□ 商业□ 其他□
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认定前累计应税销售额
（连续不超过12个月的经营期内）
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年 月至 年 月共 元。
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纳税人声明
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上述各项内容真实、可靠、完整。如有虚假，本纳税人愿意承担相关法律责任。
（签章）：
年 月 日
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税务机关
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受理意见
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受理人签名：
年 月 日
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查验意见
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查验人签名：
年 月 日
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主管税务机关意见
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（签章）
年 月 日
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认定机关意见
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（签章）
年 月 日
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注：本表1式2份，主管税务机关和纳税人各留存1份。
